北京兒童醫院

官方微博|APP下載| 加入收藏| English
首頁 >就醫指南 >醫保知識 > 正文

新農合跨省結報政策知識
浏覽次數:

經常有人來醫保辦問我們新農合能報銷多少,由于各地政策並不統一,我們也只能回複說:“請咨詢當地報銷部門。”如今一方面由于新農合直接結報在我院各部門的共同努力下順利推進,另一方面國家新農合平台彙總了跨省結報的各省新農合政策的補償標准。借著這股春風,我們也來給您普及一下結報相關知識。

(一)基本概念

補償標准:起付線、封頂線、費用段及比例以及保底補償統稱爲補償標准。

補償範圍:診療項目、耗材等醫保目錄內的項目、目錄內的用藥是可以報銷的,目錄外項目是不能報銷的。當次就醫目錄內的總費用也就是可補償的總費用。例如某位患者在某醫院就醫,總費用爲10萬元,所有目錄內的藥品、耗材和診療項目費用爲9萬元,那麽該患者的可補償費用就爲9萬元。

起付線:基本醫療保障的起付標准,只有超過這個起付標准才能享受報銷政策。例如,起付線是1500元,而一次住院目錄內可補償費用花了1300元,由于未達到起付線標准,這1300元是不能報銷的,本次住院報銷額爲0。

封頂線:醫療保障基金所能支付的醫療費用上限。例如,某個省的年度累計封頂線爲30萬元,那麽該患者該年度最多只能補償30萬元。

費用段及比例:不同費用段所對應的報銷比例。例如,可補償總費用在0-5000元,報銷60%;在5000元以上,報銷65%。

保底補償:住院總費用按照保底比例計算補償金額,稱爲保底補償。將按照補償範圍測算的補償所得金額,與保底補償測算的金額比較,按照就高不就低原則,以較高的測算補償金額作爲實際補償金額。

图片2.jpg

(二)計算方式

新農合跨省就醫聯網結報補償結果計算依據就醫地補償範圍參合地補償標准。例如吉林患者來北京的醫院看病就醫,那麽就按照北京補償範圍來計算患者可補償總費用,按照吉林補償標准(起付線、封頂線和報銷比例)來計算報銷金額,則該患者看病就醫的實際報銷金額=(可補償總費用-起付線)*報銷比例。——現在就可以根據下面各地的補償標准算一算啦

图片3.jpg

注:所有省份的報銷基數都是“可補償費用”。

特別說明:安徽省保底補償——安徽省同時執行分段保底補償政策,即按照起付線至5萬元間費用保底補償比40%,5萬元至10萬元間費用保底補償比45%,10萬元以上費用保底補償比50%。按照統一政策內報銷比例進行測算補償額,並與分段保底補償比例測算的補償額進行比較,按照就高不就低原則,以較高的測算補償額作爲最終的實際補償額。保底補償按照扣除起付線後的住院總費用進行測

算,不受新農合報銷藥品以及診療項目等目錄限制。

(三)各省補償標准案例分析

遼甯省

辽宁患者在某医院住院治疗,总费用为20350.91元,其中可补费用18166.42元,按照遼甯省的补偿政策计算公式如下:报销金额=(10000*0.3+8166.42*0.4)=6266.568元,其中0-10000段的报销比例为0.3,10000元以上(8166.42)比例为0.4。

吉林省

吉林省某患者在省外某醫院住院治療,總費用14512.37元,其中可補費用7449.37元,按照吉林新農合補償政策計算公式如下:補償金額=(7449.37-起付線1500)*0.55=3272.15元。

陝西省

陝西省某患者在外省某三级医院住院治疗,总费用17416.47元,其中可补费用16237.47元,按照陝西省新农合报销政策计算公式如下:报销金额=(16237.47-起付线5000)*0.4=4494.99元。

甘肅省

甘肅省某患者在省外某三级医院住院治疗,总费用26200.67元,其中可补费用26050.78元,按照甘肅省新农合补偿政策计算公式如下:补偿金额=(26050.78-起付线3000)*0.55=12677.93元。

貴州省

貴州省某患者,在省外某三级医院住院治疗,总费用29571.25元,其中可补费用13955.62元,按照貴州省新农合补偿政策计算公式如下:报销金额=(13955.62-起付线1500)*0.6=7473.37元。

四川省

四川省某患者在某三級醫院住院治療,總費用26143.12元,其中可補費用21606.93元,按照四川省新農合補償政策計算公式如下:補償金額=(21606.93-起付線1000)*0.45=9273.12元。

安徽省

(1)安徽某患者在某医院住院治疗,总费用7466.29元,其中可补费用6573.05元,按照安徽省的补偿政策计算公式如下:费用段计算的报销金额=(可补偿费用6573.05-動態起付线1866.57)*0.6=2823.89元(式中1866.57为動態起付线=总费用7466.29*0.25),于此同时计算保底补偿金额=(总费用7466.29-動態起付线1866.57)*0.4=2239.89元,费用段计算的报销金额2823.89元大于保底补偿金额2239.89,因此患者最终报销金额为2823.89元。

(2)安徽某患者在某医院住院治疗,总费用10463元,其中可补费用6824.03元,按照安徽省的补偿政策计算公式如下:费用段计算的报销金额=(可补偿费用6824.03-動態起付线2615.75)*0.6=2524.97元(式中2615.75为動態起付线=总费用10463*0.25),于此同时计算保底补偿金额=(总费用10463-動態起付线2615.75)*0.4=3138.9元,费用段计算的报销金额2524.97元小于保底补偿金额3138.9元,因此患者最终报销金额为3138.9元。

海南省

海南省某患者在省外某醫院住院治療,總費用103534.35元,其中可補費用61322.95元,按照海南省新農合補償政策報銷金額=(61322.95-起付線800)*0.55=33287.62元。


上一篇: 關于將多拉司瓊注射劑等藥品納入本市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品報銷範圍有關問題的通…

下一篇: 跨省異地醫保患兒在我院住院報銷須知

返回

頂部